Yo,_______________________________________ de nacionalidad _______________ mayor de edad de estado civil_____________, de profesión  u  oficio___________________ portador de la Cédula de Identidad Nº ______________________________ residenciado (a) en____________________________________________________________________________.

            Actuando en mi condición  de progenitor (a) y/o responsable del niño (a) y/o adolescente_________________________________________ de ________ años de edad portador (a) de la Cédula de Identidad Nº ___________________ quien cursara el primer  año  en el LICEO BOLIVARIANO “EL UJANO” ubicado en la vía el Ujano frente a la Urbanización la Floresta.

             Por medio de la presente autorizo mediante CARTA PODER a él (la) ciudadano:________________________________________ portador (a) de la Cédula de Identidad Nº ________________quien es ______________del mencionado (a) niño (a) y/o adolescente  residenciado (a) en____________________________________________________.

Para que inscriba  y represente  en la Institución Educativa a mi hijo (a) y/o adolescente______________________________________ durante el  Año Escolar 2013-2014

En Barquisimeto, a los __________ días del mes de __________________ del Dos Mil_______.